概述

• 定义
  • 心力衰竭：心脏结构和（或）功能异常导致心室充盈和（或）射血能力受损的临床综合征
  • 急性心力衰竭：继发于心脏功能异常而迅速发生或恶化的症状和体征，伴血浆利钠肽水平升高
• 类型：新发AHF、急性失代偿心力衰竭
• 现状：我国≥35岁人群心衰患病率为1.3％，AHF是常见急重症

病因和诱因

• 常见病因：心肌损伤、心瓣膜病变、容量或阻力负荷过重、机械性梗阻等
• 常见诱因：感染、严重心律失常、未控制的高血压、治疗依从性差、输液过多过快等
• 具体病因和诱因：急性冠脉综合征、严重心律失常、高血压急症等

临床表现

• 肺淤血／肺水肿：端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽咯血痰等
• 体循环淤血：颈静脉充盈或怒张、外周水肿、肝淤血等
• 低心排血量与组织器官低灌注：低血压、四肢皮肤湿冷、少尿等
• 心源性休克：收缩压＜90mm Hg持续＞30 min等表现
• 呼吸衰竭：动脉血氧分压降低，伴或不伴有二氧化碳分压增高

初始评估与紧急处理

• 院前阶段
  • 完善检查：心电图、血浆利钠肽、心肌肌钙蛋白I／T等
  • 氧疗：SpO₂<90％时给予常规氧疗，必要时无创正压通气或有创通气
  • 建立静脉通路：应用升压药物，维持循环稳定
  • 转诊：尽快转诊至有相关科室的医院
• 急诊科
  • 稳定循环和呼吸：维持循环和呼吸基本稳定
  • 识别病因：识别AHF的致命性病因及可逆性因素
  • 紧急处理：针对病因给予相应处理

诊断与进一步综合评估

• 诊断要素：病因或诱因、新发生或恶化的心衰症状和体征、血浆利钠肽水平升高
• 检查方法
  • 病史与临床表现：根据症状和体征初步判断
  • 心脏生物学标志物检查
    • 利钠肽：BNP、NT - proBNP用于诊断和评估
    • 心肌肌钙蛋白I／T：诊断AMI和评估预后
    • 其他：sST2、和肽素、CA125等有一定诊断和预后评估价值
  • 心电图：协助确定病因和评估预后
  • 胸部X线：典型表现为肺静脉淤血等，可鉴别疾病
  • 超声心动图与肺部超声：评价心脏功能，鉴别呼吸困难原因
• 辅助检验和检查
  • 动脉血气分析：诊断AHF并发呼吸衰竭、判断病情严重程度、指导治疗
  • 其他辅助检验和检查
    • 实验室指标：全血细胞计数、血乳酸、尿素氮等，助于发现病因和诱因，评价病情与预后
    • D - 二聚体：对疑似肺血栓栓塞（低风险）阴性排除价值高，高风险患者直接行肺动脉CT成像
    • 降钙素原：怀疑合并急性感染时检测
    • 甲状腺功能：新发AHF检测，甲状腺功能异常可诱发AHF
    • 冠状动脉CT成像或造影：疑似ACS时进行
• 诊断推荐意见
  • 具备三要素：心衰病因或诱因、新发生或恶化的症状体征、血浆利钠肽水平升高
  • 询问病史和诱因
  • 评估淤血和低灌注表现
  • 常规检查：血浆利钠肽、心肌肌钙蛋白、心电图、胸部X线、动脉血气分析、超声心动图、实验室指标
  • 检测sST2：评估不良预后
  • 酌情检查：PCT、D - 二聚体、甲状腺功能等，行冠状动脉造影、肺动脉CT成像

临床分型与分级

• “冷暖湿干”分型：依据肺/体循环淤血和组织器官低灌注表现，分为暖而干、暖而湿、冷而干、冷而湿四型，与血流动力学对应，利于评估病情、指导治疗和判断预后
• 收缩压分型：根据收缩压分为正常、升高、降低三种情况，利于确定血管扩张剂应用和评估预后
• LVEF分型：分为HFrEF、HFpEF、HFmrEF、HFimpEF，有助于评价心衰机制，指导正性肌力药物应用
• Killip分级：用于AMI出现AHF，与近期病死率相关

监测与持续评估

• 一般监测：症状体征、心率心律、呼吸频率、血压、SpO₂，控制出入液量，监测肾功能、血乳酸和电解质，评估淤血和容量状态
• 血流动力学监测
  • 无创：生物阻抗法、连续多普勒心输出量监测等
  • 有创：中心静脉压、动脉内血压、肺动脉导管、脉搏波指示连续心排量等

治疗

一般处理

• 体位：急性肺水肿取端坐位，组织器官低灌注取平卧位或休克卧位

氧疗与呼吸支持

• 氧疗：适用于呼吸困难伴低氧血症患者，方法有鼻导管吸氧、面罩吸氧
• 无创正压通气：常规氧疗效果不佳时使用，包括CPAP和BiPAP
• 经鼻高流量湿化氧疗：不能耐受NIPPV的轻 - 中度低氧型呼吸衰竭患者应用
• 有创机械通气：病情恶化、不能耐受NIPPV或有禁忌证时进行

心源性休克处理

• 疑似心源性休克，尽早行超声心动图检查确定病因
• ACS并发心源性休克，尽早实施冠脉再灌注治疗策略
• 谨慎评估心源性休克患者容量状态，治疗中观察病情
• 心排血量严重降低致组织器官低灌注，可静脉用正性肌力药
• 持续存在组织器官低灌注，用血管收缩药，首选去甲肾上腺素
• 可考虑用短期循环支持装置治疗难治性心源性休克
• 不常规用IABP治疗心肌梗死后心源性休克
• 超声心动图检查：鉴别休克原因
• 冠状动脉再灌注治疗：AMI并发心源性休克的主要干预措施，包括PCI、静脉溶栓、CABG
• 扩容管理：在血流动力学监测下进行，可先补液或行容量负荷试验
• 正性肌力药与血管收缩药：正性肌力药改善心排量，血管收缩药提升血压，两者联合使用可能更合理
• 机械循环支持装置：包括IABP、VA - ECMO等，VA - ECMO可改善预后，与IABP联合应用效果更好

识别并处理AHF可逆病因和诱因

• 早期识别病因或诱因，处理急性可逆因素（如CHAMPIT）

药物治疗

利尿剂

• 有容量超负荷证据的AHF患者初始用静脉利尿剂
• 有低灌注表现的AHF患者，灌注足够前避免用利尿剂
• 袢利尿剂为一线药物
• 对用呋塞米、水钠潴留或高血压的AHF患者，袢利尿剂首剂量可加倍
• 避免过度利尿，监测血电解质和肾功能
• 早期评价利尿剂反应，改善利尿效果
• 病情稳定后，静脉转口服袢利尿剂
• 血管加压素受体拮抗剂适用于合并低钠血症的AHF患者

血管扩张剂

• 治疗伴高血压的AHF有效
• SBP＜90mmHg或有症状性低血压患者避免使用
• 初始治疗选静脉用药，根据血压调整剂量
• 避免过度降压
• 硝酸甘油与硝酸异山梨酯
  • 适用于ACS伴心衰患者
  • 给药及调整方法
  • 避免突然停药，防反跳
  • 严重心动过缓或过速患者不宜使用
• 硝普钠
  • 适用于急性左心衰伴高血压患者
  • 给药及调整方法
  • 避免突然停药，防反跳
  • 注意疗程及氰化物和硫氰酸盐中毒
• 乌拉地尔
  • 降低心脏负荷和肺动脉压，改善心功能
  • 给药及调整方法
• rh - BNP
  • 单独或与其他药合用
  • 给药方法
  • 序贯使用rh - BNP与ARNI可改善心功能

正性肌力药

• 用于LVEF降低、低心排血量且有灌注不足或肺水肿的AHF患者
• 使用时监测血压、心律（率）
• 儿茶酚胺类
  • 常用多巴胺和多巴酚丁胺
  • 多巴胺剂量依赖作用
  • 多巴酚丁胺作用及不良反应
  • 用β - 受体阻滞剂患者不宜用多巴酚丁胺
• 磷酸二酯酶抑制剂
  • 用于利尿剂和血管扩张剂无效且外周循环差的患者
  • 常用药物及特点
  • 肥厚性梗阻型心肌病、孕妇禁用
• 钙增敏剂（左西孟旦）
  • 适用于缺血性心肌病，尤其是ACS伴HFrEF患者
  • 作用及给药方法
  • 严重心律失常时停用
• 洋地黄类药
  • 用于HFrEF伴房颤快速心室率患者
  • 给药方法及注意事项
  • 地高辛用于永久性房颤伴心衰老年患者

抗凝治疗

• 无抗凝史和禁忌证的AHF患者用低分子肝素
• 伴发房颤的AHF患者用维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药
• 不伴房颤的HFrEF近期住院患者可酌情用新型口服抗凝药

阿片类药物

• 不推荐常规使用
• 烦躁不安且无禁忌证患者可小剂量使用
• AMI合并无低血压的AHF应用获益明确

β - 受体阻滞剂

• 无随机临床研究证明改善急性期病情
• 特定情况可谨慎静脉使用
• 未长期使用者早期不宜用
• 平时使用者根据耐受情况继续用
• 特定患者不能用

血管紧张素 - 脑啡肽酶抑制剂（ARNI）

• 新发或ADHF住院患者稳定后可起始使用

伊伐布雷定

• 血流动力学稳定、特定心率且不耐受β - 阻滞剂时可使用
• 可与β - 阻滞剂合用

茶碱类药物

• 不常规使用
• 适用于伴有支气管痉挛患者
• ACS患者不宜用，老人与肝肾不全者用量酌减

超滤与肾脏替代治疗

超滤治疗

• 不宜代替袢利尿剂一线治疗
• 用于难治性淤血、利尿剂反应不佳患者

肾脏替代治疗

• 适用于合并AKI、少尿、高钾血症、严重酸中毒患者

药物转换、出院管理

AHF患者药物治疗的转换

• 血流动力学稳定后更换给药方式
• HFrEF基础疗法：ACEI／ARNI、β - 受体阻滞剂、MRA三联
• HFrEF患者可使用SGLT2抑制剂
• HFpEF可接受相关药物治疗

出院管理

• 符合标准可出院
• 出院后早期随访
• 终末期或进展期患者可尝试间歇静脉输注正性肌力药

急性右心衰竭

定义与病因

• 又称急性右心综合征
• 常见病因：压力和（或）容量负荷过重、心肌病变、慢性右心衰竭急性加重

临床表现

• 低心排血量、低灌注、体循环淤血
• 对氧依赖、脱机失败

诊断与评估

• 诊断特征：症状体征与右心异常
• 超声心动图重要
• 监测实验室参数与血流动力学

急诊管理

• 针对病因治疗
• 利尿剂、正性肌力药、去甲肾上腺素应用
• 容量评估与管理

老年急性心力衰竭

• 发病率与年龄相关
• 常见住院原因
• 常见危险因素：高血压等

临床表现

• 特征性病理生理机制
• 临床特征
• 早期突出表现
• 不典型首发症状

诊断与评估

• 注意因素
• NT - proBNP界值参考

急诊管理

• 治疗目标
• 硝酸酯类药使用
• 利尿剂使用
• 精简用药
• 衰弱评估与管理
• 有创性诊疗措施

预后

• 死亡与再住院风险
• 危险因素
• 推荐意见
  • 诊断评估注意因素
  • 管理强调个体化
  • 有创性诊疗措施评估
  • 精简用药改善照护

妊娠与围生期急性心力衰竭

概述

• 妊娠合并心血管疾病情况
• 围生期定义与心衰特点

临床表现

• 早期表现
• 与正常妊娠反应甄别

诊断与评估

• 心脏超声检查
• NT - proBNP、BNP应用
• 心电图评估
• 胎心监护

急诊管理

• 处理流程与团队
• 药物使用
  • 禁用药物
  • 利尿剂
  • 血管扩张剂
  • β - 受体阻滞剂
  • 地高辛
  • 伊伐布雷定
  • 正性肌力药
  • 抗凝治疗
  • 溴隐亭
• 终止妊娠
• 分娩方式
• 产后处理
• 心源性休克处理
• 推荐意见
  • 建立多学科团队
  • 心脏超声检查
  • 胎心监护
  • 考虑妊娠因素
  • 避免使用致畸药物

心衰单元建设

• 建设条件与目的
• 组成与服务内容
• 推荐意见